檢察日?qǐng)?bào) | 大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)篩查，騙保無處可藏——甘肅岷縣：“數(shù)字模型+檢察建議”助推醫(yī)?；鹨?guī)范使用

2025年1月10日，檢察日?qǐng)?bào)二版頭條刊發(fā)《大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)篩查，騙保無處可藏——甘肅岷縣：“數(shù)字模型+檢察建議”助推醫(yī)?；鹨?guī)范使用》。

《檢察日?qǐng)?bào)》截圖

“檢察建議里指出的張某等5人違規(guī)報(bào)銷的2萬余元醫(yī)?；鹜嘶貋砹?，我們將繼續(xù)加大監(jiān)管力度，把每一分醫(yī)?；鹩煤?，確保依法合規(guī)報(bào)銷。”近日，甘肅省岷縣檢察院檢察官就涉醫(yī)保基金監(jiān)管社會(huì)治理檢察建議落實(shí)整改情況進(jìn)行回訪時(shí)，相關(guān)行政部門負(fù)責(zé)人介紹。

2024年初，岷縣檢察院檢察官在辦理一起醫(yī)保詐騙案時(shí)發(fā)現(xiàn)，報(bào)銷人員喬某隱瞞車禍?zhǔn)聦?shí)，在第三方責(zé)任人已經(jīng)支付其后續(xù)治療費(fèi)后，仍然違規(guī)使用醫(yī)保報(bào)銷，騙取醫(yī)保基金。這一情形引起了檢察官的重視。

2024年6月，岷縣檢察院自主創(chuàng)建了醫(yī)療詐騙綜合履職大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型，從醫(yī)保局信息系統(tǒng)、公安局受案信息系統(tǒng)、檢察業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)、法院案件信息系統(tǒng)等數(shù)據(jù)源中，調(diào)取了該縣2020年以來城鄉(xiāng)居民及職工意外傷害醫(yī)保報(bào)銷人員，法院健康權(quán)糾紛和機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛案原告，公安機(jī)關(guān)涉人身?yè)p傷類案件行政、刑事案件被害人，檢察機(jī)關(guān)涉人身?yè)p傷類案件被害人以及人社局工傷認(rèn)定人員信息等，通過“就醫(yī)開始時(shí)間”“就醫(yī)結(jié)束時(shí)間”“身份證號(hào)碼”“病種”等特征要素進(jìn)行碰撞對(duì)比，篩查出異常線索300余條。

“經(jīng)過分析，我們發(fā)現(xiàn)張某等5人在第三方責(zé)任人已經(jīng)支付后續(xù)治療費(fèi)后，仍違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷?！睓z察官介紹，他們通過調(diào)取民事卷宗、住院費(fèi)用結(jié)算單及費(fèi)用明細(xì)清單，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鸫嬖趫?bào)銷信息不通暢、外傷調(diào)查審核不嚴(yán)等問題。

對(duì)此，2024年9月，岷縣檢察院與相關(guān)行政部門磋商，組織召開公開聽證會(huì)，邀請(qǐng)人民監(jiān)督員、聽證員以及相關(guān)行政部門代表參加，共商解決醫(yī)?；疬`規(guī)使用問題的舉措。檢察官詳細(xì)介紹了案情并闡釋相關(guān)法律規(guī)定，聽證員經(jīng)評(píng)議一致同意檢察機(jī)關(guān)制發(fā)社會(huì)治理檢察建議。

隨后，該院向相關(guān)行政部門制發(fā)社會(huì)治理檢察建議，督促其履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責(zé)，追回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)?；穑皶r(shí)開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。收到檢察建議后，相關(guān)行政部門積極行動(dòng)，對(duì)轄區(qū)34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和88家藥店全覆蓋檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)報(bào)銷和醫(yī)保使用不規(guī)范等線索500余條，追回醫(yī)保基金及利息、罰金600余萬元。（記者南茂林）