檢察日報 | 大數據精準篩查，騙保無處可藏——甘肅岷縣：“數字模型+檢察建議”助推醫(yī)?；鹨?guī)范使用

2025年1月10日，檢察日報二版頭條刊發(fā)《大數據精準篩查，騙保無處可藏——甘肅岷縣：“數字模型+檢察建議”助推醫(yī)?；鹨?guī)范使用》。

《檢察日報》截圖

“檢察建議里指出的張某等5人違規(guī)報銷的2萬余元醫(yī)?；鹜嘶貋砹?，我們將繼續(xù)加大監(jiān)管力度，把每一分醫(yī)保基金用好，確保依法合規(guī)報銷?！苯眨拭C省岷縣檢察院檢察官就涉醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會治理檢察建議落實整改情況進行回訪時，相關行政部門負責人介紹。

2024年初，岷縣檢察院檢察官在辦理一起醫(yī)保詐騙案時發(fā)現，報銷人員喬某隱瞞車禍事實，在第三方責任人已經支付其后續(xù)治療費后，仍然違規(guī)使用醫(yī)保報銷，騙取醫(yī)?；?。這一情形引起了檢察官的重視。

2024年6月，岷縣檢察院自主創(chuàng)建了醫(yī)療詐騙綜合履職大數據法律監(jiān)督模型，從醫(yī)保局信息系統(tǒng)、公安局受案信息系統(tǒng)、檢察業(yè)務應用系統(tǒng)、法院案件信息系統(tǒng)等數據源中，調取了該縣2020年以來城鄉(xiāng)居民及職工意外傷害醫(yī)保報銷人員，法院健康權糾紛和機動車交通事故責任糾紛案原告，公安機關涉人身損傷類案件行政、刑事案件被害人，檢察機關涉人身損傷類案件被害人以及人社局工傷認定人員信息等，通過“就醫(yī)開始時間”“就醫(yī)結束時間”“身份證號碼”“病種”等特征要素進行碰撞對比，篩查出異常線索300余條。

“經過分析，我們發(fā)現張某等5人在第三方責任人已經支付后續(xù)治療費后，仍違規(guī)使用醫(yī)療保險基金對后續(xù)治療費用進行報銷?！睓z察官介紹，他們通過調取民事卷宗、住院費用結算單及費用明細清單，發(fā)現醫(yī)?；鸫嬖趫箐N信息不通暢、外傷調查審核不嚴等問題。

對此，2024年9月，岷縣檢察院與相關行政部門磋商，組織召開公開聽證會，邀請人民監(jiān)督員、聽證員以及相關行政部門代表參加，共商解決醫(yī)?；疬`規(guī)使用問題的舉措。檢察官詳細介紹了案情并闡釋相關法律規(guī)定，聽證員經評議一致同意檢察機關制發(fā)社會治理檢察建議。

隨后，該院向相關行政部門制發(fā)社會治理檢察建議，督促其履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責，追回違規(guī)報銷的醫(yī)?；?，及時開展專項整治行動。收到檢察建議后，相關行政部門積極行動，對轄區(qū)34家醫(yī)療機構和88家藥店全覆蓋檢查，發(fā)現違規(guī)報銷和醫(yī)保使用不規(guī)范等線索500余條，追回醫(yī)?；鸺袄?、罰金600余萬元。（記者南茂林）